Demande d’examen radiologique

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Examen demandé
Délai souhaité
Demandeur

La personne qui adresse le patient au Centre.

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Patient

À remplir si le patient souhaite être appelé autrement.

Qui détient l’autorité parentale ?

Renseignements cliniques
Points de sécurité

Cochez tout ce qui concerne le patient.

Situations à signaler
Transmission du rapport
Documents

PDF, image ou document Word · 8 Mo maximum

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