Demande de bilan neuropsychologique

Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé qui adressent un patient au Centre Ados Riviera. Toutes les informations transmises sont chiffrées et traitées confidentiellement.

Les informations transmises par ce formulaire sont chiffrées avant d’être enregistrées et ne sont consultables que par le personnel autorisé du Centre. En savoir plus.

Demandeur

La personne qui adresse le patient au Centre.

Nom

Prénom

Fonction

Institution

Téléphone

E-mail

Nous confirmons la réception de la demande à cette adresse.

Patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Prénom souhaité

À remplir si le patient souhaite être appelé autrement.

Téléphone du patient

Téléphone du représentant légal

Adresse postale complète

Adresse e-mail

Autorité parentale

Qui détient l’autorité parentale ?

Assurance (LAMal, AI, LAA)

Assurance complémentaire

Si le patient est mineur : les parents sont-ils au courant de la demande ?

OuiNonLe patient est majeur

Si non, pour quelle raison ?

Médecin traitant

Le médecin traitant doit être au courant du suivi au Centre Ados Riviera et l’approuver.

Le patient n’a pas de médecin traitant

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Autres intervenants

Psychologue, assistant social, éducateur, enseignant spécialisé…

Aucun autre intervenant

Intervenants impliqués

Nom, fonction et coordonnées de chaque intervenant.

Motif de la demande

Motif de la demande de bilan

Décrivez la situation, son évolution et ce que vous attendez du Centre.

Documents

Document principal

PDF, image ou document Word · 8 Mo maximum

L’ordonnance est obligatoire et doit être jointe à la demande.

Document complémentaire

PDF, image ou document Word · 8 Mo maximum

Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires. Pour une situation urgente, appelez le 021 566 17 70.