Montreux · 12–25 ans

Demande de suivi général

Ce formulaire est destiné aux professionnels de la santé qui adressent un patient au Centre Ados Riviera. Toutes les informations transmises sont chiffrées et traitées confidentiellement.

Les informations transmises par ce formulaire sont chiffrées avant d’être enregistrées et ne sont consultables que par le personnel autorisé du Centre. En savoir plus.
Nature de la demande
Type de demande

Concilium : 3 à 4 séances d’évaluation au Centre, puis retour vers le médecin de premier recours avec des propositions de prise en charge.

Co-suivi : le médecin de premier recours poursuit le suivi général, le Centre prend en charge une problématique spécifique.

Reprise de suivi : pour les patients n’ayant pas ou plus de médecin de premier recours ni de thérapeute de première ligne.

Demandeur

La personne qui adresse le patient au Centre.

Nous confirmons la réception de la demande à cette adresse.

Patient

À remplir si le patient souhaite être appelé autrement.

Qui détient l’autorité parentale ?

Si le patient est mineur : les parents sont-ils au courant de la demande ?
Médecin traitant

Le médecin traitant doit être au courant du suivi au Centre Ados Riviera et l’approuver.

Autres intervenants

Psychologue, assistant social, éducateur, enseignant spécialisé…

Nom, fonction et coordonnées de chaque intervenant.

Motif de la demande

Décrivez la situation, son évolution et ce que vous attendez du Centre.

Documents

PDF, image ou document Word · 8 Mo maximum

Joignez si possible les courbes de croissance, une copie du carnet de vaccination et tout autre document utile.

PDF, image ou document Word · 8 Mo maximum

Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires. Pour une situation urgente, appelez le 021 566 17 70.